Demande d'acte de décès

Délivrable à tout demandeur
Décret N°62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n°97-852 du 16 septembre 1997

DEMANDEUR (personne à qui sera envoyé l'acte)

Les champs signalés par une astérisque (*) sont obligatoires

Madame Mademoiselle Monsieur

NOM *

PRÉNOM *

ADRESSE *

CODE POSTAL *

VILLE *

EMAIL

TÉLÉPHONE

RAISON DE LA DEMANDE


ACTE CONCERNÉ

Les champs signalés par une astérisque (*) sont obligatoires

Madame Mademoiselle Monsieur

NOM ACTUEL *

NOM DE NAISSANCE *

PRÉNOM *

DATE DE DÉCÈS *

LIEU DE DÉCÈS

NOMBRE D'ACTES DEMANDÉ




Avertissements

• En envoyant cette demande, vous certifiez sur l'honneur remplir les conditions de délivrance de cet acte fixées par la réglementation et qui sont rappelées sur la page de sommaire. Dans le cas contraire, vous vous exposez aux sanctions pénales prévues pour fausse déclaration et fraude.

• Ce formulaire est envoyé par courrier électronique, sans cryptage des informations. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent. Vos coordonnées ne sont jamais communiquées à un tiers.

accueil | Agora mode d'emploi | fils RSS | plan du site | contact